溫陽(yáng)利水法針?biāo)幗Y(jié)合辯治水腫

水腫是由各種原因引起體內(nèi)水液潴留，致頭面、四肢甚或全身水腫為臨床表現(xiàn)的一類病癥，其病因復(fù)雜，可見于急慢性腎病、心臟病、癌癥術(shù)后等多種疾病發(fā)展過程中，部分患者頑固難愈。中醫(yī)治法上以內(nèi)科湯藥為主，對(duì)于針刺治療記錄較少，或僅列舉相關(guān)腧穴，少有針對(duì)性的針刺治療思路及手法…。特別是因癌癥、心腎疾患等引發(fā)的陽(yáng)虛水泛型水腫，此類患者病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，臨床應(yīng)積極治療，探索綜合治療方案。

程海英教授是國(guó)醫(yī)大師賀普仁教授的學(xué)術(shù)傳承人，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)老師、首都名中醫(yī)。程教授擅長(zhǎng)運(yùn)用多種針法、針?biāo)幗Y(jié)合治療內(nèi)科雜病，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。現(xiàn)將程教授溫陽(yáng)利水法針?biāo)幗Y(jié)合治療陽(yáng)虛水泛型水腫思路總結(jié)如下。

1對(duì)水腫病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

程教授重視中醫(yī)思維，認(rèn)為水腫病因病機(jī)應(yīng)首先從陰陽(yáng)關(guān)系考慮《素問·脈解篇》曰:“水者，陰氣也?！标幹黛o，不能自主變化，故水無(wú)陽(yáng)則無(wú)以運(yùn)化、氣化。陽(yáng)氣不足，氣化失司，水津不行，失于輸布，泛溢肌膚而為水腫。由此，程教授認(rèn)為陽(yáng)虛氣化無(wú)權(quán)是形成水腫的主要病機(jī)。

同時(shí)程教授注重從臟腑角度分析人體水液輸布和代謝。《素問·經(jīng)脈別論篇》中有經(jīng)典論述:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”臟腑各有所主，則水液代謝正常。若臟腑功能失常，可致水液水濕停滯，溢于肌膚，發(fā)為水腫?！端貑枴乎蝉氛撈分忻鞔_提出“五臟陽(yáng)已竭”，印證了程教授從陽(yáng)虛論治水腫的思想。程教授認(rèn)為“五臟陽(yáng)已竭”，當(dāng)以肺脾腎三臟陽(yáng)氣虧虛為主。肺主行水，脾主運(yùn)化水濕，腎主一身之水，故程教授指出肺、脾、腎三臟陽(yáng)氣不足是水腫發(fā)病的重要病因。其臨床除水腫外可表現(xiàn)為一派虛寒之象。

2溫陽(yáng)利水法的針?biāo)幗Y(jié)合治療特色

基于對(duì)水腫的認(rèn)識(shí)，程教授提出治療水腫要重視陽(yáng)虛水泛這一證型，臨床擬定溫陽(yáng)利水法進(jìn)行治療，以溫陽(yáng)化氣為根本，溫振肺、脾、腎三臟陽(yáng)氣，使水液氣化輸布正常。

2.1 選火針

水為陰，其性本寒;火為陽(yáng)，其性溫?zé)?。程教授治療水腫時(shí)選火針療法，體現(xiàn)其溫陽(yáng)利水基本思路?；疳槸煼ǖ奶厣幵谟诮杌鹬?yáng)，集針、灸的功效于一體，是賀氏三通法中溫陽(yáng)法之代表，具有振奮陽(yáng)氣、溫通經(jīng)絡(luò)、通行水道之功效。

在火針針刺部位上，程教授選督脈、任脈二經(jīng)腧穴進(jìn)行治療。督脈為“陽(yáng)脈之?！保偠揭簧碇?yáng)氣，諸陽(yáng)經(jīng)均與督脈交匯?；疳槸煼ㄗ饔糜诙矫}，可通調(diào)臟腑之陽(yáng)，助陽(yáng)化氣。任脈為“陰脈之?！?，總?cè)尉?、津、液等一身之陰，與六陰經(jīng)均有聯(lián)系?；疳樧饔糜谌蚊}，可溫下焦元陽(yáng)，使氣血輸布之動(dòng)力得增，水道通則水腫自消。

程教授使用火針治療水腫時(shí)，強(qiáng)調(diào)注意針刺的深度，必須要根據(jù)患者的體質(zhì)、年齡以及針刺部位肌肉及血管狀況而定，以點(diǎn)刺法為主，手法輕盈快速。

2.2 重用特定穴

程教授臨床中重用特定穴，擅長(zhǎng)使用俞穴。募穴、原穴、五腧穴相互配伍調(diào)理臟腑功能《難經(jīng)·六十七難》曰:“陰病行陽(yáng)，陽(yáng)病行陰。"治療陽(yáng)虛水泛之證，須調(diào)肺、脾、腎三臟陽(yáng)氣，程教授通常俞募配穴，“從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”，如關(guān)元和肺命相配溫補(bǔ)肺腎:中院和脾命相配健財(cái)化濕:天樞和腎俞相配補(bǔ)腎利水。程教授亦使用原穴和五腧穴相配發(fā)揮臟腑經(jīng)氣的作用，如太溪和足三里相配，補(bǔ)益脾腎:太白和陰陵泉相配溫陽(yáng)益氣、健牌化濕。此外，中腔配豐隆健晚除濕。水分配脾俞、三陰交健脾消腫等亦是程教授常用配伍。

程教授注重五腧穴的使用，強(qiáng)調(diào)五腧穴是十二經(jīng)脈的經(jīng)氣流注之所，故臨床常根據(jù)五行生克規(guī)律選穴以調(diào)節(jié)五臟功能可。本病治療重點(diǎn)為說(shuō)節(jié)肺、脾、腎三臟陽(yáng)氣。肺屬金，脾屬土，腎屬水，根據(jù)五行生點(diǎn)規(guī)律，土生金、金生水，故程教授常在母子補(bǔ)瀉的基礎(chǔ)上，結(jié)合臟腑相互聯(lián)系及五行屬性進(jìn)行補(bǔ)瀉。如太淵、太白均為輸穴(原穴)屬土，二穴配伍可健牌補(bǔ)肺;尺澤、陰谷均為合(水)穴“合主逆氣而瀉”。二穴相配富瀉于補(bǔ)，可緩解患者水腫病程中出現(xiàn)的肺燥之證。

2.3 注重調(diào)種

“調(diào)神”是程教授針灸臨床主要特點(diǎn)之一。這里“神”指人體精神、情志活動(dòng)，程教授強(qiáng)調(diào)“治神”是針刺施治的前提基礎(chǔ)，治療疾病不能只看到有形之象，更應(yīng)考慮到機(jī)體之“神”，正如(內(nèi)經(jīng)》中“凡刺之真，必先治神”。尤其對(duì)于經(jīng)久不愈之疾患，更要注意調(diào)神。通過調(diào)神，舒暢情志，調(diào)暢臟腑氣機(jī)，以促溫陽(yáng)利水之功。在治療慢性水腫疾患時(shí)，常選用百會(huì)、神庭、神門等安神類的腧穴。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，選取百會(huì)、神庭。使百脈朝會(huì)，元神有所養(yǎng);配合心經(jīng)原穴神門，既可養(yǎng)血安神，又能益心火以補(bǔ)脾土。

2.4 中藥內(nèi)服

陽(yáng)虛水泛型水腫，水腫與陽(yáng)虛互為因果，相互為患。程教授遵循溫陽(yáng)利水法，在針刺的基礎(chǔ)上，配合湯藥治療，以增強(qiáng)溫陽(yáng)化氣之功。方以真武湯合金匱腎氣丸加減。選用真武湯體現(xiàn)“壯元陽(yáng)以消陰翳"，溫助腎陽(yáng)，以化氣行水，同時(shí)兼溫脾陽(yáng)，以運(yùn)化水濕，脾腎之陽(yáng)已復(fù)，則水腫自消。研究@表明，該方具有利水消腫之功。金匱腎氣丸為補(bǔ)腎之祖方，其溫而不燥、補(bǔ)中兼消，屬“溫藥和之”代表方，可溫督補(bǔ)陽(yáng)、行水化氣?！读_氏會(huì)約醫(yī)鏡》記錄其“治脾肺陽(yáng)虛，右尺脈弱，不能行水，小便短澀，以致水停心下而喘"。有研究間顯示，該方能改善患者24h尿蛋白、尿微量白蛋白、肌酐清除率、尿素氦，可有效改善患者腎功能，減輕水腫。此外，木病患者多反復(fù)發(fā)作，久病入絡(luò)，故程教授在用藥上常加丹參、川芎、地龍等活血化瘀。

2.5 針?biāo)幗Y(jié)合

針?biāo)幗Y(jié)合在提高臨床療效的同時(shí)縮短療程，減低了長(zhǎng)期應(yīng)用藥物的不良反應(yīng)。水腫易反復(fù)發(fā)作，陽(yáng)虐水泛型水腫多病程較長(zhǎng)，程教授認(rèn)為基于溫陽(yáng)利水法的針?biāo)幗Y(jié)合方法，以湯藥增強(qiáng)針刺溫補(bǔ)元陽(yáng)之功，以針刺助益湯藥疏通氣血之力，針?biāo)幗Y(jié)合、內(nèi)外同治，以增強(qiáng)溫陽(yáng)利水效果。

3 病案舉例

患者，男，56 歲，主因“反復(fù)水帥10余年，加重1個(gè)月”于2020年11 月12日初診?；颊?10余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)水腫，以眼臉、雙下肢水腫明顯，每年入秋后癥狀加平。曾干外院診斷人慢性腎小球炸炎，予藥物對(duì)癥治療，癥狀仍反復(fù)?？滔掳Y見:眼喻、雙下肢水腫，多汗，運(yùn)動(dòng)后即汗出，白天困倦乏力，餐后胃脘脹滿不適，平時(shí)思慮較多，時(shí)有心悸，雙下肢怕涼，眠可，尿頻，尿少，大使稀，2-3 次/d。舌淡暗胖大有齒痕，苔白膩，脈沉滑。輔助檢查:BP139/90 mmHg24h尿蛋白(+-)，尿常規(guī):紅細(xì)胞潛血(+)，動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、肝腎功能、甲狀腺功能均正常。查體:雙膝以下凹陷性水腫，Ⅱ度水腫。西醫(yī)診斷:慢性腎小球腎炎;中醫(yī)診斷:水腫，脾腎兩虛、水液失調(diào)證。治以溫陽(yáng)利水?；疳槸煼?點(diǎn)刺格脈大椎至腰陽(yáng)關(guān)穴區(qū)域，任脈中脘、氣海、關(guān)元、中極:毫針留針:中院、天樞、時(shí)俞、腎俞、水分、茜溝、三陰交、太溪、百會(huì)、神庭、神門。針刺每周2次，每次留針20min。方藥組成:制附子10g，茯苓10g炒白術(shù)10g，熟地黃10g，山茱萸10g，山藥10g，澤瀉12g，牡丹皮12g，桂枝9g，炙甘草12g。7劑，1劑/d飲片煎煮，取 400 mL 湯液，早晚分服。

2020 年 11 月 19 日二診:針?biāo)幹委?周后患者眼瞼水腫明顯緩解，仍有下肢足踝，度水腫，運(yùn)動(dòng)后汗出較多。白天精神稍有改善，餐后無(wú)明顯胃脘脹滿，無(wú)明顯心悸，雙下肢怕涼，尿少:大便稀，1~2次/d。近日時(shí)有鼻干癥狀，舌淡暗胖大有齒痕，苔白膩，脈沉滑。辨證同前，中藥繼服前方，針刺療法加尺澤、陰谷降肺補(bǔ)腎，繼續(xù)治療2周后，患者眼瞼、雙下肢水腫消失，鼻干癥狀緩解，運(yùn)動(dòng)后汗出較前明顯減少。白天精神佳，餐后無(wú)明曼胃脘脹滿，無(wú)明顯心悸，雙下肢怕涼較前明顯改善，小便量可，大便成形1~2 次/d?；颊邚?fù)查24h尿蛋白(-)，尿常規(guī)紅細(xì)胞潛血(-)。2 個(gè)月后隨訪，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按:本例患者脾腎兩虛，水液失調(diào)，針灸處方中火針療法點(diǎn)刺督脈大椎至腰陽(yáng)關(guān)穴區(qū)域重在振奮陽(yáng)氣、溫通經(jīng)絡(luò)，火針點(diǎn)刺任脈中脘、氣海、關(guān)元、中極，重在溫下焦之陽(yáng)，使水臟得暖，則水道得以通利;毫針選穴中，中脘穴歸屬任脈，為任脈、于太陽(yáng)與少陽(yáng)、足陽(yáng)明之會(huì)，同時(shí)為胃之慕穴，八會(huì)災(zāi)之腑會(huì)。具有和胃健牌，降遞利水之功用，與牌督和配健脾化濕:天樞屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，大腸之募穴，與腎俞相配補(bǔ)腎利水，與中脘相配，調(diào)那中生脾冒，增強(qiáng)其運(yùn)化水液之功;水分，又名分水，功能溫運(yùn)水濕、利水調(diào)腹，《千金方》記錄該穴可主腎、膀胱、三住之患，可以治療水腫、小便不利，黃溝屬足厥除肝經(jīng)的經(jīng)穴，與三陰交相配補(bǔ)益肝腎、調(diào)暢氣血，太溪為足少陰愿穴，腎為水之下源，與諸穴配合調(diào)下元、助氣化，通調(diào)水道。百會(huì)、神庭、神門養(yǎng)血安神。在刺法上，針對(duì)蠡溝穴，程教授常用3寸針向近端方向平行透刺，以增強(qiáng)活血化瘀之力。復(fù)診時(shí)患者出現(xiàn)鼻干，考慮肺燥之征，加尺澤、陰谷寓瀉于補(bǔ)，潤(rùn)肺補(bǔ)腎。中藥方中以真武湯合金匱腎氣丸加減，方中附子為君藥，辛甘大熱，溫助腎陽(yáng)，以化氣行水，兼溫脾陽(yáng)，以運(yùn)化水濕;以茯苓、炒白術(shù)、熟地黃、山茱萸、山藥為臣，健脾滲濕、滋腎填精:以澤瀉、牡丹皮為佐，清泄腎火，并制約全方溫燥之性:以桂枝溫經(jīng)通脈，助附子以溫陽(yáng)化氣、補(bǔ)益精血;炙甘草調(diào)和諸藥，全方溫補(bǔ)脾腎、通陽(yáng)利水，配合針刺，力雄效捷。

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